Angina pectorală – Ce este angina pectorală și cum o tratam?

Termenul de angină pectorală sau angină este folosit pentru a descrie durerea sau disconfortul în piept, adesea resimțite ca o presiune sau o senzație de strângere în piept. Durerea poate radia către umeri, brațe, gât, maxilar sau regiunea spatelui dintre omoplați.

Angina nu este o boală, este un simptom, de obicei cauzat de fluxul sanguin inadecvat într-o arteră coronară, care are ca rezultat furnizarea insuficientă de sânge bogat în oxigen într-o zonă a mușchiului inimii. Prin urmare, în cele mai multe cazuri, angina pectorală reflectă boala coronariană.

La majoritatea pacienților cu durere toracică, aceasta este legată de alte tulburări, de obicei mai puțin severe, cum ar fi sindroamele musculo-scheletice, gastroesofagiene sau anxioase.

În zilele noastre, toate durerile toracice sunt considerate cazuri suspecte de boală coronariană până la proba contrarie. Într-o eră în care viteza a devenit o țintă atât de importantă, iar tehnologia conduce concluziile și deciziile noastre, ar putea fi justificat să cunoastem descrierea originală a anginei pectorale.

Prima descriere a anginei pectorale

Willam Heberden (1710-1801) a fost un medic foarte apreciat care a practicat medicina la Londra în secolul al XVIII-lea, după ce a fost membru al Colegiului St. John’s din Cambridge timp de câțiva ani. El și-a prezentat descrierea remarcabil de explicită și aproape lirică a anginei pectorale la Royal College of Physicians din Londra în 1768.

Există o tulburare a sânului, marcată cu simptome puternice și deosebite, considerabilă pentru felul de pericol care îi aparține și nu extrem de rară, despre care nu îmi amintesc nicio mențiune printre autorii medicali. Sediul acestuia și sentimentul de sugrumare și anxietate cu care este însoțit, pot face ca acesta să nu fie numit în mod impropriu angină pectorală. Cei care sunt afectați de ea sunt surpinsi, în timp ce merg și mai ales când merg imediat după masă, cu o senzație dureroasă și cea mai neplăcută la sân, care pare că le-ar lua viața, dacă ar fi. să crească sau să continue: în momentul în care stau pe loc, toată această neliniște dispare. În toate celelalte privințe, pacienții sunt la începutul acestei tulburări perfect bine și, în special, nu au dificultăți de respirație, care este total diferită. După ce durerea continua câteva luni, aceasta nu va înceta instantaneu stând pe loc; și va aparea, nu numai când persoanele merg pe jos, ci și când sunt întinse și le va obliga să se ridice din pat în fiecare noapte, timp de multe luni..

În mod clar, Heberden era conștient de senzația de strangulare sau de strângere în piept, precum și de sentimentul de neliniște sau anxietate pe care îl resimt atât de mulți pacienți cu angină pectorală. Asocierea cu efortul fizic este, de asemenea, foarte clară, la fel ca și faptul că mulți pacienți suferă de angină după ce au consumat o masă copioasă. Heberden a recunoscut, de asemenea, natura progresivă a tulburării și că, în cele din urmă, mulți pacienți pot prezenta angină chiar și în timp ce se odihnesc.

Interesant, Heberden nu a sugerat niciodată că angina pectorală reflectă o boală de bază a inimii sau a arterelor. Deoarece pulsul a fost de obicei normal în timpul unui atac, el a ignorat posibilitatea ca angina să fie cauzată de o afecțiune cardiaca. Cu toate acestea, Heberden cunoștea bine riscurile asociate cu tulburarea. El a înțeles clar că angina pectorală a fost asociată cu un risc crescut de moarte subită.

Prietenul lui Heberden, Edward Jenner (1749–1823) a fost cel care a sugerat pentru prima dată în 1786, după ce a observat o autopsie a unui pacient care suferise de angină, că tulburarea ar putea avea legătură cu o boală a arterelor coronariene.

Boală arterială coronariană

Rolul ventriculului stâng al inimii este de a pompa sânge bogat în oxigen prin artere, furnizând oxigen și nutriție tuturor țesuturilor și organelor din organism. Fără oxigen, glucoză și alți nutrienți, celulele vor muri, iar dacă aportul de oxigen este limitat, metabolismul celular sănătos va fi în curând afectat.

De asemenea, mușchiul inimii are nevoie de propria sa aprovizionare cu sânge pentru a putea prospera. Arterele coronare asigură alimentarea cu sânge a mușchiului ventricular stâng. Două artere coronare majore, artera coronară stângă și cea dreaptă se ramifică din aortă în apropierea punctului în care aorta și ventriculul stâng se întâlnesc.

Ateroscleroza, cauza de bază a bolii coronariene, este caracterizată printr-o acumulare de lipide, globule albe și resturi de celule în straturile interioare ale peretelui arterial.

Arterele coronare sunt frecvent afectate de ateroscleroză. Plăcile aterosclerotice pot bloca fluxul de sânge în aceste artere, provocând ischemie și infarct.

Ischemia miocardică și angina pectorală

Ischemia este rezultatul fluxului sanguin inadecvat către un organ sau un țesut. Miocardul este un termen folosit pentru mușchiul inimii. Prin urmare, ischemia miocardică descrie o afecțiune a mușchiului inimii în care fluxul sanguin arterial este inadecvat.
Ischemia miocardică și, în consecință angina pectorală, apar ori de câte ori cererea miocardică de oxigen depășește aportul de oxigen. De obicei, acest lucru se datorează îngustării sau blocării fluxului sanguin în artera coronară rezultată din ateroscleroză.

De obicei, un pacient cu angină nu va prezenta simptome în repaus. Cu toate acestea, în timpul efortului, cerințele miocardice de oxigen vor crește, deoarece este nevoie de mai multă energie. Dacă alimentarea cu sânge într-o arteră coronară este limitată, necesarul de oxigen va depăși aportul de oxigen și va apărea ischemia miocardică care provoacă dureri toracice tipice anginei. Dacă pacientul încetează să facă exerciții, aportul de oxigen va satisface din nou cerințele și angina se va rezolva.

Infarctul miocardic și placa vulnerabilă

Unele plăci de ateroscleroză sunt predispuse la rupere. Ruptura plăcii este una dintre cele mai de temut complicații ale bolii coronariene, deoarece poate duce la o ocluzie bruscă a vasului, provocând infarct miocardic și uneori moarte subită.

Infarctul este lezarea ireversibilă a celulelor și țesutului, de obicei rezultată dintr-o ocluzie bruscă a vasului alimentator, provocând moartea locală a țesutului. Principala diferență dintre ischemie și infarct este că prima este reversibilă, în timp ce al doilea nu este. Astfel, infarctul miocardic descrie o afectare ireversibilă a mușchiului inimii. Un atac de cord este termenul profan pentru infarctul miocardic.

Plăcile aterosclerotice pot deveni mari în timp și se pot bomba în lumenul unei artere coronare, limitând fluxul de sânge către miocard, provocând uneori angina pectorală. Cu toate acestea, aceste plăci nu sunt neapărat predispuse la rupere, deoarece riscul de rupere a plăcii depinde mai degrabă de tipul plăcii (compoziția) decât de dimensiunea plăcii (volum). O placă de ateroscleroză care este predispusă la rupere este definită ca o placă vulnerabilă, în timp ce o placă care nu este predispusă la rupere este considerată o placă stabilă.
O placă vulnerabilă este caracterizată printr-un capac fibros subțire, miez necrotic mare bogat în lipide și inflamație a plăcii.

Ruptura suprafeței plăcii, adesea cu coagulare a sângelui suprapusă (tromboză), apare frecvent în timpul evoluției leziunilor coronariene aterosclerotice. Este un mecanism important care stă la baza majorității cazurilor de infarct miocardic acut și moarte subită cardiacă.

Una dintre cele mai mari provocări cu care se confruntă cercetarea aterosclerotică este identificarea modului și de ce plăcile devin vulnerabile și cum acest lucru poate fi transpus în practica clinică. Tehnicile de imagistică vasculară disponibile în prezent au o capacitate limitată de a evalua morfologia plăcii și vulnerabilitatea.

Angina stabilă vs instabilă

Tipul de angină pectorală atât de bine definită de William Heberden acum mai bine de 250 de ani este prin definiție o boală stabilă, implicând practic că nu există niciun pericol imediat pentru pacient. Tabloul clinic este adesea definit ca angină stabilă sau angină cronică.

Angina instabilă este un termen care este folosit pentru a descrie un nou debut al anginei sau o schimbare a unui model anterior stabil. Prin urmare, s-ar aplica unui pacient care descrie un debut recent al durerii toracice tipice anginei pectorale sau unei persoane cu antecedente de angină pectorală care se confruntă cu disconfort în creștere sau simptome în repaus.

Angina instabilă aparține unui spectru de manifestări clinice denumite colectiv sindroame coronariene acute (SCA). Acesta acoperă o serie de afecțiuni asociate cu fluxul sanguin brusc și redus către inimă. Sindromul include, de asemenea, afecțiuni precum infarctul miocardic cu supradenivelare de segment (STEMI) și non-STEMI (NSTEMI). Mecanismul de bază implică de obicei ruperea unei plăci aterosclerotice. Angina instabilă trebuie tratată ca o urgență.

Alte cauze ale anginei

Deoarece ischemia miocardică apare ori de câte ori cererea miocardică de oxigen depășește aportul de oxigen, angina pectorală poate fi rezultatul aportului limitat de sânge, al cererii crescute sau al ambelor.

Boala coronariană rezultată din plăcile aterosclerotice este de departe cea mai frecventă cauză a aportului limitat de sânge la mușchiul inimii. Cu toate acestea, pot exista și alte cauze subiacente ale aportului limitat de oxigen la miocard. De exemplu, pacienții cu anemie pot prezenta angină pectorală deoarece nu există suficiente celule roșii din sânge pentru a transporta oxigenul în sânge.

Angina varianta Prinzmetal (angina vasospastica sau angorul vasospastic) este cauzată de spasm într-o arteră coronară care are ca rezultat un flux sanguin limitat și ischemie miocardică . Apare de obicei în timpul repausului, cel mai frecvent între miezul nopții și dimineața devreme, iar durerea poate fi severă.

Pacienții cu tulburări valvulare, cum ar fi stenoza valvei aortice, pot prezenta angină pectorală în ciuda arterelor coronare normale. Stenoza valvulară duce la o îngroșare (hipertrofie) a ventriculului stâng, crescând astfel necesarul de oxigen, ducând la angină.

Diagnosticul anginei pectorale

Prima abordare atunci când se evaluează pacienții cu dureri toracice este de a identifica pe cei cu risc crescut (de exemplu, pacienții cu sindrom coronarian acut), deoarece vor avea nevoie de îngrijire imediată.

Istoricul bolii joacă un rol esențial. Caracterul durerii toracice (arsură, strângere surdă, ascuțită etc.) poate ajuta la diferențierea cauzelor cardiace, respiratorii, gastroesofagiene, musculo-scheletale și de altă natură.

Trebuie subliniate severitatea, localizarea și durata durerii. Durerea care iradiază către maxilar sau brațe poate sugera angina pectorală.
Există factori de exacerbare sau de ameliorare?
Durerea se agravează în timpul inspirației? Este mai probabil ca angina să fie provocată de exerciții fizice sau de emoții. Durerea provocată de mâncare, culcare, băuturi calde sau alcool și ameliorată de antiacide sugerează o cauză gastrointestinală.
Istoricul medical trecut este, de asemenea, important. Prezența factorilor de risc, cum ar fi antecedentele familiale, fumatul, anomaliile lipidelor, excesul de greutate sau obezitatea, diabetul și hipertensiunea arterială susțin o cauză cardiacă.

Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, prezentarea clinică singură nu poate determina în mod fiabil cauza durerii toracice. Sunt disponibile mai multe teste de diagnostic pentru a determina prezența și severitatea bolii coronariene subiacente.
Exemple sunt:
electrocardiograma (ECG),
testarea la efort,
ecocardiografia de stres
imagistica de perfuzie miocardică cu radionuclizi (MPI),
rezonanța magnetică cardiacă (CMR),
angiografia coronariană tomografică computerizată (CCTA),
angiografia coronariană invazivă (cateterism cardiac).

Tratamentul anginei pectorale

Există două obiective principale pentru tratamentul anginei pectorale:
– În primul rând, tratamentul vizează reducerea riscului și îmbunătățirea pronosticului prin încetinirea progresiei bolii coronariene de bază.
– În al doilea rând, tratamentul are ca scop reducerea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții.

Tratamentul anginei cronice stabile este foarte diferit de cel al anginei instabile. Ca parte a sindromului coronarian acut, angina instabilă este tratată ca o urgență.

Importanța stilului de viață

Modificarea stilului de viață joacă un rol cheie pentru tratamentul pacienților cu boală coronariană, inclusiv a celor cu angină pectorală.

Într-un studiu recent, renunțarea la fumat a îmbunătățit pronosticul pentru angina variantă chiar și în timpul unei perioade de monitorizare relativ scurtă. Continuarea fumatul după infarctul miocardic este asociat cu risc mai mare de angină pectorală și cu o calitate mai proastă a sănătatii, în timp ce fumătorii care renunță la fumat după un atac de cord au niveluri similare de angină pectorală și sănătate mintală ca și cei care nu fumează niciodată.

Factorii de risc importanți, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, obezitatea și anomaliile lipidelor pot fi ameliorați prin modificări ale stilului de viață. Într-un studiu randomizat amplu numit PREDIMED, o dietă mediteraneană suplimentată cu ulei extravirgin sau nuci a redus incidența evenimentelor cardiovasculare majore la pacienții cu risc crescut de boli de inimă, comparativ cu o dietă de control care vizează reducerea grăsimilor din dietă.

Managementul stresului și antrenamentul fizic au ca rezultat ameliorarea simptomelor, la pacienții cu angină pectorală . Concluziile studiilor de reabilitare cardiacă bazate pe exerciții fizice au sugerat că antrenamentul fizic reduce mortalitatea cardiacă la pacienții cu boală coronariană.

Nivelurile ridicate ale colesterolului LDL și trigliceridelor, precum și nivelurile scăzute de colesterol HDL sunt toate asociate cu un risc crescut de boală coronariană. Toate aceste tulburări ale lipidelor pot fi ameliorate prin modificări ale stilului de viață.

Tratament medical al anginei pectorale

Tratamentul zilnic cu aspirină în doză mică (75 mg pe zi) este benefic și reduce riscul de infarct miocardic și moarte subită conform rezultatelor studiilor randomizate controlate cu placebo . Prin urmare, toți pacienții cu angină pectorală ar trebui să primească terapie cu aspirina, cu excepția cazului în care apar efecte secundare sau este prezentă intoleranța la aspirină. Clopidogrelul poate fi oferit ca alternativă la aspirina atunci când aspirina nu este tolerată sau contraindicată.

Eficacitatea medicamentelor cu statine în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare la pacienții cu boală coronariană stabilită a fost bine dovedită. Aceste medicamente sunt considerate eficiente și sigure pentru prevenirea și tratarea bolilor coronariene, indiferent de nivelul de colesterol. Se crede că statinele își exercită beneficiile prin scăderea LDL-colesterolului și prin reducerea răspunsurilor inflamatorii asociate cu ateroscleroza.

Nitroglicerina a fost primul medicament dovedit a fi eficient pentru angina pectorală. În 1879, medicul englez William Murrell a scris o lucrare clasică în publicatia Lancet numită „Nitroglicerina ca remediu pentru angina pectorală”, unde a descris efectele fiziologice ale nitroglicerinei și a recomandat utilizarea acesteia pentru tratamentul anginei.

Nitroglicerina funcționează prin dilatarea atât a venelor, cât și a arterelor. Poate îmbunătăți fluxul de sânge către miocard și poate reduce cererea de oxigen prin dilatarea venelor mari care returnează sângele în partea dreaptă a inimii.

Nitroglicerina sublinguală (sub limbă) a fost mult timp principalul tratament pentru angina pectorală. Poate fi utilizata pentru ameliorarea acută a anginei și profilactic înaintea activităților care pot precipita angina. Spray-ul cu nitroglicerină direcționat sub limbă are efecte similare. Nitrații cu acțiune prelungită administrați zilnic pot reduce, de asemenea, numărul de episoade de angină. Pasta de nitroglicerină este unsă pe piele și funcționează într-un mod similar. Sunt disponibile și plasturi pentru piele.

Beta-blocantele sunt utilizate în mod obișnuit pentru ameliorarea anginei și prevenirea evenimentelor ischemice. Acestea funcționează prin scăderea ritmului cardiac și a contractilității miocardice, reducând astfel necesarul de oxigen al miocardului.

Blocanții canalelor de calciu care încetinesc ritmul cardiac (verapamil, diltiazem) pot fi utilizați pentru a reduce angina pectorală la pacienții care nu pot utiliza beta-blocante sau la cei care nu resimt ameliorarea simptomelor prin beta-blocantele, nitrați sau ambele.

Intervenția coronariană percutana

Intervenția coronariană percutana (ICP), cunoscută în mod obișnuit sub denumirea de angioplastie coronariană sau pur și simplu angioplastie este o procedură nechirurgicală utilizată pentru dilatarea și îmbunătățirea fluxului sanguin în arterele coronare blocate. Percutan înseamnă „prin piele”. Procedura se realizează prin introducerea unui tub flexibil subțire într-o arteră prin pielea antebrațului sau inghinal. De obicei, un stent coronarian, un dispozitiv în formă de tub, este introdus în artera coronară.

Pacienții cu un blocaj într-un vas tratați cu ICP prezintă o toleranță îmbunătățită la efort și mai puține episoade de angină pectorală comparativ cu cei care primesc tratament medical. Cu toate acestea, conform studiului COURAGE, frecvent citat, nu s-a demonstrat nicio diferență între frecvența atacurilor de cord sau riscul de deces între aceste două grupuri.

Acestea fiind spuse, este important să recunoaștem că există dovezi copleșitoare pentru beneficiile ICP la pacienții cu sindrom coronarian acut . La acești pacienți, ICP scade semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare și îmbunătățește supraviețuirea în comparație cu tratamentul medical.

Grefa de bypass a arterei coronare

Grefa de bypass a arterei coronare (CABG) este o procedură chirurgicală în care sângele este deviat în jurul părților blocate ale arterelor coronare pentru a îmbunătăți fluxul sanguin și aportul de oxigen către mușchiul inimii. Aceasta implică prelevarea unui vas de sânge dintr-o altă parte a corpului, de obicei din piept, picior sau braț, și suturarea acestuia la aorta de deasupra și la nivelul coronarului de sub blocaj. În acest fel, fluxul de sânge este ocolit în jurul arterei înfundate. Noul vas de sânge este cunoscut sub numele de grefă.

S-a demonstrat că CABG îmbunătățește calitatea vieții și reduce angina. Pacienții cu boală coronariană principală stângă semnificativă, îngustare coronariană larg răspândită în două sau trei vase, diabet zaharat sau blocaje care nu sunt potrivite pentru ICP sunt cei care se descurcă cel mai bine cu CABG.

Concluzii

Angina pectorală este frecvent întâlnită la pacienții cu boală coronariană. În cele mai multe cazuri, este cauzată de fluxul sanguin limitat către mușchiul inimii din cauza îngustării sau blocării fluxului sanguin într-o arteră coronară.

Deși istoricul pacientului poate dezvălui uneori angina pectorală tipică, testele de diagnosticare sunt de obicei necesare pentru a dezvălui cauza de bază a simptomelor.

Schimbarea stilui de viață este imperativ și poate îmbunătăți pronosticul și calitatea vieții la pacienții cu angină pectorală și boală coronariană.

Tratamentul medical poate ajuta la ameliorarea simptomelor și prescrierea aspirinei în doză mică si tratamentul cu statine pot îmbunătăți pronosticul.

Măsurile invazive, cum ar fi intervenția coronariană percutanată (ICP) și bypass-ul coronarian (CABG) pot îmbunătăți calitatea vieții și maresc sansele de supravietuire.